Contoh surat Permohonan Mengikuti Pencalonan Kepala Desa/ Lurah Desember 2023
Contoh surat Permohonan Mengikuti Pencalonan Kepala Desa/ Lurah
Perihal : Permohonan Mengikuti Pencalonan dan
Perihal : Permohonan Mengikuti Pencalonan dan
Pemilihan Kepala Desa Sindangraja
Tasikmalaya, ……………………..2015
Kepada Yth.
Ketua BPD Desa Sindangraja
Melalui :
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa
Desa : Sindangraja
Kecamatan : Jamanis
di –
SINDANGRAJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ketua BPD untuk mengikuti pencalonan dan pemilihan Kepala Desa Sindangraja Kecamatan Jamanis Kabupaten Tasikmalaya.
Adapun sebagai bahan penelitian dan pertimbangan BPD, bahwa yang mendorong saya untuk ikut mencalonkan diri sebagai Kepala Desa adalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Untuk melengkapi permohonan tersebut bersama ini saya lampirkan syarat-syarat yang diperlukan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Untuk melengkapi permohonan tersebut bersama ini saya lampirkan syarat-syarat yang diperlukan :
- Riwayat hidup dan Riwayat pekerjaan ( ditulis dengan huruf capital )
- Photo copy Ijazah/STTB (dilegalisir)
- Surat Keterangan catatan kepolisian (dari Polres setempat)
- Surat Keterangan tidak terlibat G 30-S/PKI (dari Polres setempat)
- Keterangan domisili dari Kepala Desa dan diketahui oleh Camat setempat.
- Photo copy Kartu Tanda Penduduk (dilegalisir oleh instansi yang berwenang)
- Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri Tasikmalaya yang menyatakan tidak dicabut hak pilihnya
- Surat Pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.
- Surat Keterangan Kesehatan (dari Dinas Kesehatan/Dokter Puskesmas)
- Photo copy Akte Kelahiran (dilegalisir oleh instansi yang berwenang)
- Surat Keterangan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 2 (dua) kali masa jabatan
- Photo copy Surat Keputusan terakhir bagi PNS.
- Surat keterangan Lolos Butuh dari atasan yang berwenang bagi PNS.
- Pas Photo berwarna ukur 4×6 (4lembar)
- Program Kerja calon Kepala Desa, yang ditulis dengan tangan sendiri.
Demikian untuk menjadi periksa dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat saya,
Materai 6000
( …………………… )
