CONTOH SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR/ MELANJUTKAN STUDI KULIAH September 2023
Nomor : ……………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………
NIP : ……………………………………………
Pangkat/ Gol. Ruang : ……………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………
Jabatan : Staff /Kepala…………..……………
Satuan Organisasi : ……………………………..…………….
Alamat Email : …………………………………
No Telepon/HP : …………………………………
Dengan ini menyatakan dan berjanji sebagai berikut :
- Bahwa saya akan mendaftarkan diri untuk belajar pada Universitas ……………………… Program Studi …………………….. dan mulai kuliah pada bulan ………………………..tahun ………., setelah mendapatkan SK Izin Belajar.
- Bahwa program pendidikan yang saya ikuti telah diakreditasi A/B (coret salah satu) oleh instansi yang berwenang (copy sertifikat terlampir).
- Bahwa perkuliahan dilakukan di luar jam kerja (jadwal terlampir) dengan jarak tempuh kurang dari 60 km atau dalam waktu tempuh sekitar 60 menit (keterangan terlampir), dan saya akan tetap melaksanakan tugas kedinasan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
- Bahwa saya akan belajar dengan sungguh – sungguh sehingga dapat memperoleh ijazah yang sesuai dengan pendidikan tersebut.
- Bahwa setelah selesai pendidikan saya akan membuat laporan tertulis dan tidak akan menuntut penyesuaian pangkat apabila ijazah yang saya peroleh tidak sesuai dengan bidang tugas saya.
- Bahwa untuk penyesuaian ijazah tersebut saya bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku pada Badan Pusat Statistik.
- Bahwa saya tidak akan menggunakan gelar bila tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan bilamana perlu.
|
Mengetahui :
|
|
………………… , …………………………
|
|
Kepala Bagian/BPS,
(Setara Eselon III Untuk S-1, Eselon II Untuk S-2 dan S-3) *
|
|
Yang membuat pernyataan
|
|
…………………………………
|
|
…………………………………
|
|
NIP : ………………..(Baru)
|
|
NIP : …………………(Baru)
|
* Jika Eselon II berhalangan, rekomendasi dapat dilakukan oleh Eselon III yang menjadi PLH
========================================================================
(Diajukan sebelum mengikuti pendaftaran di Perguruan Tinggi)
…………………….. , ….………………..
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Belajar
(Persetujuan mengikuti Pendidikan)
Kepada Yang Terhormat :
Kepala (Unit Kerja Eselon II)……………
di –
Tempat
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………
NIP : ……………………………………………
Pangkat/ Gol. Ruang : ……………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………
Jabatan : …………….…………..……………..….
Satuan Organisasi : ……………………………..…………….
Alamat Email : ………………………………………………………………
No Telepon/HP : ………………………………………………………………
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti pendidikan/akademik di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan pada :
Perguruan Tinggi : …………………………………
Akreditasi : ………………………………………..
Program studi/Jurusan : …………………………………
Alamat : …………………………………
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatian serta dukungan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
…………………………………
NIP. …………………………(Baru)
Anda Juga Bisa Melihat Contoh Surat lainnya :
