Pengertian, Tujuan dan Kegunaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan September 2023
2.1 Pengertian Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Beberapa ahli mengemukakan pengertian dokumentasi asuhan keperawatan antara lain:
”Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat” (Hidayat, 2002).
”Dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebuah catatan dari riwayat kesehatan klien, perubahan status kesehatan klien, tindakan keperawatan atau pengobatan yang diberikan serta respon klien terhadap tindakan itu” (Kozier, Erb and Olivieri, 1991).
”Dokumentasi asuhan keperawatan adalah informasi keperawatan dan kesehatan klien yang dilakukan perawat sebagai pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat pada klien dalam melakukan asuhan keperawatan” (Effendi, 1995).
”Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu upaya penyusunan catatan atau dokumen yang berisi keterangan tentang riwayat klien, perawatan yang diperlukan dan perawatan yang telah diberikan” (Fischbach, 1991).
Dokumen asuhan keperawatan merupakan bukti dari pelaksanaan keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatan dan catatan tentang tanggapan/respon klien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan atau reaksi klien terhadap penyakit (Depkes,1994).
Berdasarkan beberapa pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu pencatatan yang dilakukan oleh perawat dan berisi tentang riwayat kesehatan klien, status kesehatan klien saat ini, perawatan yang diperlukan, dan perawatan atau pengobatan yang telah diberikan, serta respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan berfungsi sebagai sarana komunikasi antar tim kesehatan atau antara perawat serta sebagai pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan.
2.2 Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Tujuan utama dari pendokumentasian asuhan keperawatan adalah untuk :
(1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
(2) Dokumentasi untuk penelitian keuangan, hukum, dan etika.
Hal ini juga menyediakan: Bukti kualitas asuhan keperawatan, bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien, informasi terhadap perlindungan individu, bukti aplikasi standar praktek keperawatan, sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan, pengurangan biaya informasi, sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan, komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan, dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien, suatu data keuangan yang sesuai, data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.
2.3 Kegunaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dokumentasi keperawatan menurut Hidayat (2002) mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan klien, antara lain :
2.3.1 Sebagai Alat Komunikasi
Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkoordinasi dengan baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang, kesalahan juga akan berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Disamping itu komunikasi dapat dilakukan secara efektif dan efisien.
2.3.2 Sebagai Mekanisme Pertanggunggugatan
Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan pendokumentasian. Oleh karena itu kualitas kebenaran standar pendokumentasian akan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum.
2.3.3 Sebagai Metode Pengumpulan Data
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data klien tentang kemajuan atau perkembangan dari klien secara objektif dan mendeteksi kencenderungan yang mungkin terjadi. Dapat juga digunakan sebagai bahan penelitian, karena data-datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat digunakan sebagai data statistik.
2.3.4 Sebagai Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual
Pelayanan secara individu dengan mengintegrasikan berbagai aspek yaitu bio, psiko, sosial, spiritual guna menggali kebutuhan, kekuatan dan keadaan khusus klien. Hal ini berguna untuk menentukan intervensi keperawatan yang akan menjamin kelangsungan dan terarahnya asuhan keperawatan.
2.3.5 Sebagai Sarana Evaluasi
Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah evaluasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.
2.3.6 Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan
Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga kesehatan, akan saling kerjasama dalam memberi tindakan yang berhubungan dengan klien, karena hanya dengan lewat bukti-bukti otentik dari tindakan yang telah dilaksanakan, kegiatan tersebut akan berjalan secara profesional.
2.3.7 Sebagai Sarana Pendidikan Lanjutan
Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien, khusus bagi tenaga perawat, bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang layanan keperawatan.
2.3.8 Sebagai Audit Pelayanan Keperawatan
Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas pelayanan keperawatan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
2.4 Dampak Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk perawatan klien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontinuitas perawatan, dan membantu mengkoordinasikan pengobatan dan evaluasi klien.
Dokumentasi keperawatan dapat digunakan pada kasus malpraktek, informasi yang dicatat oleh perawat dapat menjadi dasar untuk melindungi penggugat dalam melawan pemberi pelayanan kesehatan. Jika terjadi gugatan, dokumentasi keperawatan dapat memberi bukti yang berharga tentang kondisi klien dan pengobatannya. Dokumentasi dapat bersifat kritis dalam menentukan standar keperawatan apakah telah dipenuhi atau tidak. Pencatatan yang tepat waktu, akurat dan lengkap membantu klien mendapatkan asuhan yang lebih baik dan melindungi perawat, dokter, dan rumah sakit dari gugatan perkara.
2.5 Prinsip-prinsip Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Menurut Depkes, RI (1994), agar catatan asuhan keperawatan yang dihasilkan dapat menunjang penanganan masalah klien melalui proses keperawatan secara berkualitas, perawat harus memperhatikan aspek kelengkapan dan ketelitian catatan, kesinambungan pencatatan antar tahap, keakuratan data dan kemudahan catatan untuk dibaca.
Kelengkapan berarti mencakup seluruh proses keperawatan, mencatat data hasil pengkajian, mencatat perencanaan, tindakan yang diberikan, dan mencatat tindakan dokter. Teliti berarti dokumen harus memuat setiap perubahan kondisi, mencantumkan waktu pelaksanaan tindakan, mencantumkan paraf perawat, serta mengkoreksi kesalahan dengan tepat. Berkesinambungan artinya adanya kesinambungan dalam tiap tahapan pada proses keperawatan, yaitu: pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan tindakan dan evaluasi keperawatan. Akurat berarti dokumentasi asuhan keperawatan harus didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan, yaitu data berasal dari klien. Sedangkan dapat dibaca berarti catatan dalam dokumen harus ditulis menggunakan tinta, dapat dibaca petugas lain, dan menggunakan bahasa, kode atau singkatan yang baku.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan menurut Potter dan Perry (1989, dalam Nursalam, 2001), adalah:
(1) Bila terjadi kesalahan penulisan tidak dihapus menggunakan tip-ex, tapi dicoret dengan satu garis pada tulisan yang salah, kemudian ditulis kata ”salah”, lalu diparaf, kemudian tulis catatan yang benar.
(2) Menulis uraian objektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain, tanpa memberi komentar yang bersifat mengkritik.
(3) Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin.
(4) Mencatat hanya fakta secara akurat. Pastikan apa yang ditulis adalah fakta yang terjadi atau didapatkan, bukan perkiraan atau hasil penafsiran.
(5) Diakhir catatan tidak dibiarkan kosong, untuk menghindari penambahan informasi yang tidak benar. Bila ada area yang kosong dibuat garis horizontal lalu dibubuhkan tanda tangan.
(6) Semua catatan harus jelas, dapat dibaca oleh petugas kesehatan lain dalam tim kesehatan, ditulis dengan tinta, menggunakan bahasa yang lugas, menggunakan singkatan yang telah disepakati oleh institusi.
(7) Jika terdapat keragu-raguan tentang suatu instruksi, minta klarifikasi kepada petugas yang bersangkutan.
(8) Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya, jadi jangan menulis untuk orang lain.
(9) Gunakan kata-kata yang spesifik untuk menuliskan suatu informasi, sebab kata-kata yang bersifat umum dapat menimbulkan penafsiran yang bervariasi.
(10) Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditanda tangani, hal itu menunjukkan orang yang bertanggung gugat atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru mencatat perubahan penting yang terjadi beberapa jam lalu.
2.6 Tahap-tahap Pendokumetasian Asuhan Keperawatan
2.6.1 Dokumentasi Pengkajian Asuhan Keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et al., 1996). Data pada pengkajian diperoleh melalui wawancara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium maupun pemeriksaan diagnostik yang lain. Perawat harus mencatat semua pengkajian keperawatan secara sistematis, akurat dan komprehensif. Tahap pengkajian meliputi pengumpulan data, analisa data dan perumusan masalah keperawatan.
2.6.1.1 Tujuan Dokumentasi Pengkajian Asuhan Keperawatan
Tujuan dokumentasi pengkajian asuhan keperawatan menurut Nursalam (2001) adalah :
(1) Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien dan responnya terhadap masalah keperawatan klien.
(2) Untuk mengumpulkan data yang mendukung proses analisis pola kesehatan klien dan proses identifikasi masalah keperawatan klien secara tepat.
(3) Untuk mengidentifikasi keunikan klien yang mempengaruhi perencanaan, tindakan keperawatan dan cara pemberian intervensi keperawatan.
(4) Untuk memastikan adanya informasi dasar yang berguna untuk memberikan pedoman dalam mengukur perubahan kondisi klien setelah diintervensi.
(5) Untuk mengumpulkan data yang relevan untuk melihat seberapa besar tingkat kebutuhan klien akan pelayanan keperawatan.
(6) Sebagai dasar bagi pencatatan rencana keperawatan selanjutnya.
Untuk mencapai tujuan tersebut, maka perawat harus berusaha mencatat data yang didapatkan secara lengkap dan seakurat mungkin, serta melakukan pengkajian dan pencatatan secara kontinyu guna menemukan masalah-masalah baru dan perubahan klinis yang terjadi.
2.6.1.2 Pedoman Dokumentasi Pengkajian Asuhan Keperawatan
(1) Gunakan format pengkajian yang sistematis atau yang telah dibuat sesuai kebutuhan untuk mencatat hasil pengkajian sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh institusi.
(2) Dokumentasikan data yang didapat secara sistematis dan lengkap yang meliputi data bio, psiko, sosial, spiritual.
(3) Dokumentasikan data objektif klien secara akurat, sesuai dengan kondisi saat dikaji dan bukan hasil penafsiran perawat.
(4) Dokumentasikan informasi subjektif yang berasal dari klien, keluarga maupun anggota tim kesehatan lain.
(5) Tuliskan secara ringkas dan jelas.
2.6.2 Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan klinis dalam pertimbangan perawat, menggambarkan respon klien terhadap masalah kesehatan aktual dan resiko berdasarkan data yang telah dikumpulkan, yang pemecahannya berada dalam batas kewenangan perawat. Diagnosa keperawatan ini menjadi dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan guna mencapai tujuan yang diharapakan.
2.6.2.1 Tujuan Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
(1) Untuk mengkomunikasikan masalah klien kepada semua perawat yang memberikan asuhan keperawatan dan kepada tim kesehatan yang lain.
(2) Untuk mengidentifikasi masalah klien berdasarkan hasil pengkajian.
(3) Untuk mengidentifikasi masalah klien yang utama dalam upaya mengembangkan intervensi yang diperlukan.
2.6.2.2 Kategori Diagnosa Keperawatan
(1) Diagnosa keperawatan aktual yaitu perumusan status kesehatan klien yang sudah nyata terjadi, menunjukkan masalah yang ada dari pengkajian data, memerlukan tindakan keperawatan untuk memecahkan atau meringankan gangguan status kesehatan. Penulisan rumusan diagnosa keperawatan aktual adalah PES (Problem + Etiologi + Simptom).
(2) Diagnosa keperawatan resiko/resiko tinggi merupakan masalah potensial dari pengkajian data, yang akhirnya menjadi masalah aktual jika tidak dilakukan tindakan keperawatan yang tepat, ditujukan untuk mencegah terjadinya masalah aktual atau penurunan status kesehatan klien. Perumusan diagnosa keperawatan resiko tinggi adalah PE (Problem + Etiologi).
(3) Diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan pengawasan dan pengamatan untuk membuktikan perkembangan masalah.
2.6.2.3 Pedoman Dokumentasi Diagnosis Keperawatan
(1) Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko.
(2) Catat diagnosa keperawatan kemungkinan ke dalam masalah atau format diagnosa keperawatan.
(3) Komponen P (problem) dalam rumusan diagnosa harus merupakan respon klien terhadap masalah kesehatan yang dialaminya, sedangkan E (etiologi) merupakan faktor yang berkontribusi terhadap masalah atau respon klien.
(4) Gunakan istilah, singkatan, atau kode yang sudah disepakati bersama dan mudah dimengerti oleh rekan perawat atau petugas kesehatan lain.
(5) Mulai merumuskan diagnosa keperawatan dengan pernyataan masalah.
(6) Pastikan bahwa data utama, data tambahan, dan batasan karakteristik yang digunakan untuk menegakkan diagnosa benar-benar berasal dari dokumentasi pengkajian.
(7) Dokumentasikan perubahan diagnosa keperawatan yang terjadi seiring perubahan-perubahan kondisi klien pada pergantian jaga (shift).
(8) Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.
2.6.3 Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan
Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawataan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan klien (Depkes, 1994). Dalam pembuatan rencana keperawatan ini, perawat menyusun daftar masalah klien yang memerlukan intervensi keperawatan dalam urutan prioritas, merumuskan hasil yang diharapkan serta menyusun intervensi untuk mencapai hasil tersebut.
2.6.3.1 Langkah-langkah Penyusunan Perencanaan Asuhan Keperawatan
(1) Menetapkan prioritas masalah
Prioritas masalah dapat ditetapkan berdasarkan hirarki MASLOW atau bisa juga berdasarkan standar prioritas yaitu: yang mengancam kehidupan merupakan prioritas pertama, masalah yang mengancam kesehatan merupakan prioritas kedua, dan yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.
(2) Merumuskan tujuan keperawatan
Tujuan keperawatan adalah hasil yang ingin dicapai dari asuhan keperawatan yang direncanakaan untuk menanggulangi masalah yang telah dirumuskan dalam diagnosa keperawatan (Depkes, 1994). Rumusan tujuan harus ditulis dengan singkat, jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur, dapat dinilai, realistis, ada batasan waktu dan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan.
(3) Menentukan rencana tindakan keperawatan
Rencana tindakan keperawatan adalah langkah menentukan tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan oleh perawat dalam rangka menolong klien untuk mencapai tujuan keperawatan (Depkes, 1994). Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnosa keperawatan. Rencana tindakan meliputi tindakan mandiri dan tindakan kolaboratif.
2.6.3.2 Tujuan Dokumentasi Perencanaan Keperawatan
Tujuan dokumentasi rencana keperawatan menurut Fischbach (1991), adalah:
(1) Memberikan informasi tentang masalah klien, tujuan yang diharapkan dan kriteria hasilnya serta tindakan yang harus diberikan untuk mencapai tujuan tersebut.
(2) Memberikan pedoman bagi petugas kesehatan dalam memberikan asuhan keperawatan dan melakukan evaluasi efektifitas tindakan yang diberikan.
2.6.3.3 Pedoman Dokumentasi Perencanaan Asuhan Keperawatan
(1) Sebelum membuat rencana keperawatan, kaji data-data yang dihasilkan dari pengkajian data dasar.
(2) Identifikasi dan kelompokkan masalah yang dihadapi klien serta susun urutan prioritas. Prioritas paling utama diberikan untuk masalah yang mengancam kehidupan atau keselamatan klien, kemudian masalah aktual lebih diprioritaskan dari pada masalah potensial.
(3) Tuliskan dengan jelas, ringkas, spesifik, rasional dan terukur, tujuan dan kriteria hasil akhir yang diharapkan untuk setiap permasalahan yang ada. Tujuan tersebut berkisar pada peningkatan status kesehatan, mencegah, menghilangkan atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status kesehatan klien.
(4) Tuliskan rencana keperawatan dalam bentuk kalimat perintah (instruksi).
(5) Gunakan bahasa, kode dan singkatan yang mudah dipahami oleh perawat atau petugas kesehatan lain atau yang sudah disepakati bersama.
(6) Tuliskan rencana keperawatan dalam kolom yang sesuai dengan menggunakan tinta agar tidak mudah dihapus.
(7) Cantumkan tanda tangan perawat yang mencatat rencana keperawatan (Nursalam, 2001).
2.6.4 Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi) Asuhan Keperawatan
Dokumentasi pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan oleh perawat. Tindakan keperawatan ini termasuk tindakan keperawatan mandiri dan tindakan kolaborasi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun pada tahap sebelumnya.
2.6.4.1 Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan Asuhan Keperawatan
(1) Untuk mengkomunikasikan/memberitahukan secara jelas tindakan keperawatan yang sudah dilakukan, dan rencana perawatan selanjutnya pada perawat lain. Informasi ini penting untuk menghindari terjadinya duplikasi tindakan keperawatan, menjamin mutu pelayanan keperawatan serta untuk melihat respon klien dengan intervensi yang sudah dilakukan.
(2) Untuk memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan perawatan yang perlu dilaksanakan untuk menyelesaikan masalah klien.
(3) Sebagai dasar untuk mengetahui efektifitas perencanaan jika diperlukan untuk merevisi perencanaan.
2.6.4.2 Pedoman Dokumentasi Pelaksanaan Asuhan Keperawatan
(1) Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang telah dikerjakan.
(2) Identifikasi alat dan bahan yang digunakan dalam bentuk yang tepat.
(3) Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan daan pengawasan infeksi terhadap klien.
(4) Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam melaksanakan tindakan keperawatan.
(5) Catat semua informasi tentang klien.
(6) Gunakan pedoman, kebijakan dan prosedur yang telah disusun institusi.
(7) Dokumentasikan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan.
(8) Dokumentasikan intervensi yang diberikan atau diajarkan kepada klien.
2.6.5 Dokumentasi Evaluasi Asuhan Keperawatan
Evaluasi merupakan fase penilaian proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengidentifikasi kemajuan klien terhadap pencapaian tujuan (Fischbach, 1991).
2.6.5.1 Tujuan Dokumentasi Evaluasi Asuhan Keperawatan
(1) Untuk mengkomunikasikan status kesehatan klien dan kondisi terakhir klien secara jelas untuk semua perawat.
(2) Untuk memberikan informasi yang bermamfaat untuk memutuskan apakah tindakan keperawatan bisa dimulai, dilanjutkan, dimodifikasi atau dihentikan.
(3) Untuk memberikan keterangan bagi perbaikan rencana keperawatan berdasarkan pada catatan data pengkajian ulang atau perumusan ulang dari diagnosa keperawatan.
2.6.5.2 Tipe Pernyataan Evaluasi Asuhan Keperawatan
(1) Evaluasi Formatif
Evaluasi formatif merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respon klien segera pada saat dan setelah intervensi keperawatan dilaksanakan. Evaluasi ini dapat dilakukan secara spontan dan memberi kesan apa yang terjadi pada saat itu.
(2) Evaluasi Sumatif
Evaluasi sumatif merupakan rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang telah ditetapkan pada tujuan keperawatan. Pernyataan sumatif menguraikan kemajuan terhadap pencapaian kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang diharapkan.
2.6.5.3 Pedoman Dokumentasi Evaluasi Asuhan Keperawatan
(1) Awali kesimpulan atau pernyataan evaluasi dengan data yang mendukung.
(2) Dokumentasikan implementasi keperawatan disertai dengan pernyataan evaluasi formatif yang menggambarkan respon klien segera setelah tindakan diberikan.
(3) Buat pernyataan evaluasi sumatif untuk tiap-tiap kriteria hasil yang telah ditetapkan pada rencana keperawatan dengan jelas, lengkap dan spesifik.
(4) Dokumentasikan evaluasi yang memperlihatkan perkembangan klien untuk mencapai tujuan.
(5) Data pengkajian dan hasil yang diharapkan digunakan untuk mengukur perkembangan klien.
2.7 Jenis Dokumentasi Keperawatan
2.7.1 Source- Oriented Record (Catatan Berorientasi pada Sumber)
Format Source- Oriented Record (SOR) ini merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan klien dari hari kehari, berbentuk cerita. Catatan ini merupakan informasi yang berasal dari setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan (Depkes RI., 1994).
2.7.1.1 Keuntungan Penggunaan SOR
(1) Menyajikan data yang secara berurutan sehingga mudah diidentifikasi.
(2) Memberi kebebasan kepada perawat untuk memilih cara bagaimana untuk mendokumentasikan data atau informasi yang didapatkannya.
(3) Format pencatatan bersifat sederhana dalam pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi, dan respon klien atau hasil.
2.7.1.2 Kerugian Penggunaan SOR
(1) Memungkinkan terjadinya duplikasi dengan data lain.
(2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari informasi atau data sebelumnya.
(3) Uraian kejadian secara kronologis dapat membuat interpretasi menjadi lebih sulit, sebab data atau informasi mungkin dicatat pada tempat yang berbeda.
(4) Memerlukan banyak waktu untuk menelusuri perkembangan klien dalam pencapaian tujuan keperawatan.
(5)Perkembangan klien sulit dimonitor.
2.7.1.3 Pedoman Penggunaan SOR
(1) Gunakan istilah lazim dan dimengerti oleh anggota tim kesehatan.
(2) Catat data atau informasi dengan mengikuti tahapan proses keperawatan.
(3) Mencatat, merevisi, dan mempertahankan rencana keperawatan sesuai kondisi klien.
(4) Lakukan pencatatan secara periodik tentang keputusan tindakan yang diambil perawat, monitoring keadaan fisik dan emosional klien, aktifitas perawat, dan pendidikan kesehatan yang diberikan serta pencapaian tujuan keperawatan.
(6) Tuliskan pernyataan evaluasi dalam satuan waktu yang spesifik, seperti pada saat klien masuk, dipindahkan, perubahan kodisi klien.
2.7.2 Problem-Oriented Record (Catatan Berdasarkan pada Masalah)
Format pencatatan Problem- Oriented Record (POR) ini berorientasi pada masalah yang mencerminkan masalah yang diidentifikasi oleh semua anggota tim keperawatan. Jenis pencatatan ini terdiri dari empat komponen, yaitu: data dasar, daftar masalah, rencana keperawatan dan catatan perkembangan (Fischbach, 1991).
Data dasar berisi semua informasi yang didapat dari pengkajian berupa data subjektif dan data objektif. Daftar masalah berisi tentang masalah klien yang telah teridentifikasi dari data dasar. Rencana keperawatan berisi rencana tindakan yang akan diberikan dan juga tujuannya. Catatan perkembangan berisi hasil evaluasi, tingkat pencapaian tujuan, dan perencanaan pulang, sehingga pencatatan ini juga dikenal dengan pencatatan bentuk ”SOAPIER”, dimana:
S: Data subjektif, yaitu masalah yang dikemukakan oleh klien dan pandangannnya terhadap masalah.
O: Data objektif, yaitu tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa perawatan, meliputi data-data fisiologi dan hasil dari pemeriksaan.
A: Analisis/pengkajian, yaitu analisis dari data objektif dan data subjektif dalam menentukan status kesehatan klien. Jika data berubah diagnosa akan berubah atau bisa juga tetap.
P: Perencanaan, yaitu pengembangan rencana untuk mencapai status kesehatan yang optimal.
I: Intevensi, yaitu intervensi sesuai dengan diagnosa yang ada.
E: Evaluasi, yaitu analisis respon klien terhadap intervensi yang diberikan.
R: Revisi, yaitu perubahan rencana perawatan sesuai dengan perubahan respon klien.
2.7.2.1 Keuntungan Penggunaan POR
(1) Pencatatan lebih berorientasi pada masalah klien dan pada proses pemecahannya dari pada orientasi terhadap tugas.
(2) Meningkatkan kontinuitas catatan pelayanan keperawatan.
(4) Masalah klien dan pemecahannya tercatat secara lebih rinci dan jelas sehingga memudahkan perawat dalam merawat klien dan menentukan prioritas tindakan.
2.7.2.2 Kerugian Penggunaan POR
(1) Terlalu berdokus pada masalah, penyakit dan ketidak mampuan, berpotensi menimbulkan pendekatan yang salah dalam perawatan.
(2) Sulit digunakan pada saat muncul masalah baru.
(3) Dapat menimbulkan kebingungan perawat pada saat harus mencatat dalam daftar masalah.
(4) Bentuk pencatatan SOAP(IER) dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, apabila kondisi klien atau pencapaian tujuan berjalan lambat.
(5) Perawatan yang rutin mungkin terabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
(6)Komponen ”P” dalam SOAP mungkin terjadi pengulangan dengan rencana tindakan keperawatan.
2.7.2.3 Pedoman Penggunaan POR
(1) Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan SOAP.
(2) Tandai catatan SOAP dengan nomor secara berurutan.
(3) Satu SOAP hanya untuk satu masalah.
(4) Tuliskan hanya data-data yang relevan dengan masalah.
(5) Gunakan pernyataan langsung untuk menuliskan data subjektif.
(6) Jika hanya menggunakan SOAP, gunakan ”A” untuk pengkajian, analisis dan evaluasi tentang respon klien terhadap intervensi.
2.7.3 Progres- Oriented Record (Catatan Berorientasi pada Perkembangan)
Format ini mempunyai tiga jenis catatan perkembangan yaitu catatan perawat, flowsheet atau lembar alur, dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Catatan perawat meliputi berbagai informasi tentang pengkajian, tindakan keperawatan baik yang bersifat mandiri maupun kolaboratif, evaluasi dari tiap tindakan keperawatan. Lembar alur atau flowsheet berisi catatan hasil observasi, termasuk data-data klinik klien tentang tanda-tanda vital, berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Catatan perkembangan dan ringkasan rujukan berisi informasi yang diperlukan sebelum klien dipulangkan, seperti: masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, penanganan yang masih harus diteruskan.
Tujuan dan Kegunaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
2.7.3.1 Keuntungan Penggunaan Catatan Perkembangan
(1) Meningkatkan kualitas pencatatan observasi, memperkuat aspek legal, memperkuat atau menghargai standar keperawatan dan menjadikan dokumentasi keperawatan lebih tepat.
(2) Mengurangi fragmentasi data klien, meningkatkan ketersediaan data klien, memperkuat perbandingan data dari beberapa periode waktu, serta membatasi narasi yang terlalu luas.
2.7.3.2 Kerugian Penggunaan Catatan Perkembangan
(1) Pencatatan aktual memungkinkan bagian dari format tidak digunakan.
(2) Tidak cukup ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi.
2.7.3.3 Pedoman Penggunaan Catatan Perkembangan
(1) Perhatikan dan ikuti petunjuk untuk menggunakan format.
(2) Lengkapi format dengan menggunakan tanda/kode untuk mengidentifikasi parameter yang telah diobservasi.
(3) Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan.
(4) Pertahankan agar letak lembar alur tepat di lokasi yang tersedia, misalnya di papan tempat tidur.
(5) Dokumentasikan waktu, tanggal data masuk, tanda tangan dan nama jelas.
