CONTOH FORMAT FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU Desember 2023
CONTOH FORMAT FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PERMOHONAN CALON MAHASISWA BARU
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama: : …………………………………………………………………
Status Pekerjaan : ………………………………………………………………
Sumber Dana : Beasiswa Pendidikan Pascasarjana Dalam Negeri (BPP DN)
Menyatakan berminat mengikuti program:
[ ] Magister (S2) [ ] Untuk Tenaga Kependidikan (Tendik)
di Program Pascasarjana Universitas Padjadjaran
dengan biaya pendidikan dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana Dalam Negeri Tenaga Kependidikan Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerima biaya pendidikan tersebut.
………….………………….20…
Yang menyatakan,
(…………………………)
RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PENDIDIKAN
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap: ………………………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………………………
Tanggal lahir/Umur: ………………………………………………………………
Tempat Lahir: ………………………………………………………………
Jenis Kelami: ………………………………………………………………
Agama: ………………………………………………………………
Status Perkawinan: ………………………………………………………………
Alamat Rumah: ………………………………………………………………
Jalan: ………………………………………………………………
Kelurahan/Desa: ………………………………………………………………
Kecamatan: ………………………………………………………………
Kabupaten/Kodya: ………………………………………………………………
Propinsi: ………………………………………………………………
Telepon/HP: ………………………………………………………………
Email: ………………………………………………………
RIWAYAT PENDIDIKAN
a. Pendidikan Sarjana (S1)
Perguruan Tinggi : …………….……………………
Program Studi : …………………….……………
Tahun Masuk : …………………………….……
Tahun Lulus : ….……………………..………..
Gelar : ………………………………….
IPK : ………………………………….
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA BPP-DN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan, saya menugaskan:
Saudara : ………………………………………………………
Tenaga Kependidikan Pada : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Untuk mengikuti pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi : Universitas Padjadjaran
Program Studi : ………………………………………………………
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.
|
…………………, …………………20….
|
|
|
|
Pimpinan Lembaga/ Rektor/Ketua/Direktur
|
|
|
(…………………………………)
|
