CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK SEBAGAI PENERIMA BANTUAN | BANTUAN PENDIDIKAN Desember 2023

Nama                                                   :  ………………………………
Tempat/Tanggal Lahir                        :  ………………………………
Alamat Rumah/Kost/Sewa                :  ……………………………
Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akadem     :  ……………………………
Jurusan/Program Studi                      :  ………………………………
NIM                                                       :  ………………………………
IP Semester Terakhir/ IPK (T.A)       :  ……………………………
Nama Ayah                                          :  …………………………………
Nama Ibu                                             :  …………………………………
Alamat Ayah dan No. Telp./HP         :  …………………………………
Alamat Ibu dan No. Telp./Hp             :  …………………………………
Pekerjaan Ayah                                  :  ………………………………
Pekerjaan Ibu                                      :  ……………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya  tidak sebagai penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2015;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.

                                                                                 ………………………………………………2015

                                                        Mengetahui,
Pembantu Rektor III                                                                  Yang membuat pernyataan,
                                            
                                                                                                              Materai 6000                          

 ……………………                                                                    ………..……………